1994-05-30 第129回国会 参議院 決算委員会 第2号
その主な内容といたしましては、架空請求やつけ増し請求をしていたもの、これが三カ所で二千二百六十九万余円、それから現に医療機関の診療を受けている患者、主として内因性疾患の患者でございますが、これを施術の対象として請求していたもの四十八カ所で一千七百三十六万余円、それから医師の同意なしで行ったはり、きゅうの施術を柔道整復の施術をしたこととして請求していたもの四カ所で 百八十万余円、このようなものがございました
その主な内容といたしましては、架空請求やつけ増し請求をしていたもの、これが三カ所で二千二百六十九万余円、それから現に医療機関の診療を受けている患者、主として内因性疾患の患者でございますが、これを施術の対象として請求していたもの四十八カ所で一千七百三十六万余円、それから医師の同意なしで行ったはり、きゅうの施術を柔道整復の施術をしたこととして請求していたもの四カ所で 百八十万余円、このようなものがございました
ただ、残念ながら、一、二架空、つけ増し請求等で処分を受けるお医者さん、また医療機関がおられることも事実でございますけれども、一般的には先生がおっしゃいましたように、それぞれの医療機関で患者さんにそれぞれにふさわしい診療が行われているものと、こういうふうに認識をいたしております。
それから三番目がつけ増し請求でありますが、例えば、投薬、注射等の実際の診療行為より多くつけ増しをして請求をする。例えば、三本しか注射をしておりませんのに五本の注射をしたことにして保険の請求をする、こういった場合でありますが、これも非常に巧妙な手口の場合でございますと、なかなか支払い基金の審査では発見をしづらいのであります。
○糸久八重子君 今の御説明の中で、架空請求とか、つけ増し請求とか、振りかえ請求というのは、これは不正請求ですね、まとめて言いますと。 それで、今の御答弁の中で、査定額に係る自己負担の相当額が一万円以上のレセプトの患者に通知をするということなんですけれども、一万円以上のレセプトの患者すべてに通知せよという、そういう意味なのですか、この通知は。
それからつけ増し請求というのは、注射を五本しか本当は打たなかったのに、十本打ったかのごとく請求するのをつけ増し請求と申します。それから重複請求、既にもう請求しておったものをまた請求をする、こういうのが重複請求でございますが、こういうのを不正請求として私どもは考えております。
これが実際に注射をしていないのに注射をしているように、いわゆるつけ増し請求というようなことで、監査をいたしまして、指定の取り消し処分を昨年の九月に行っております。 また、最近におきましては埼玉県の三郷中央病院というのがございますが、これは実際に行っておりませんでしたテレメーター、この検査を行っているように見せかけまして保険請求をしておった。
そうしましたところ、診療録の不実の記載とつけ増し請求の確認があったわけでございますが、その中身は、人工透析の器具なりあるいは希釈液のつけ増しということが一つと、それから外来であるにもかかわらず、入院として処理をし請求をしておったということで約千八百六十九万円のつけ増し請求が判明いたしたわけでございます。
○政府委員（八木哲夫君） 監査を行いまして、悪質な場合には医療機関の取り消しということでございますし、さらに不正な金額につきましての返還を求めているわけでございますけれども、不当な額としまして、監査によります返還の態様としましては、架空請求、つけ増し請求、振りかえ請求、重複請求、その他というふうな態様になっております。
○戸澤政府委員 不正請求について処分したものにつきましては、県のほうから本省のほうに通知を受けるわけでございますので、細部にわたって十分本省のほうで承知できない面もございますが、不正請求の事例の多くは、いわゆる架空請求、受診していないのに受診したことにして請求するというような架空請求、それからつけ増し請求、注射の回数を実際よりも多くして請求するとかというようなのが多いわけでございます。
事故の区分といたしましては、架空請求があったものが六十、つけ増し請求のあったものが七十、その他不正の請求があったものが百九、こういうことになっておるわけでございます。
したがいまして、事故の中身といたしましては、あるいは架空請求をしたり、あるいはつけ増し請求をしたり、その他の件数が年次別にふえてきておるわけでございますけれども、しかし、観点を別にいたしまして、薬の使用がふえたということにつきましては、これは現在の薬価基準の登載方法自体が、大体医療機関の購入数量の九〇％まで買える値段を薬価基準の価格に登載をするということになっていまして、九〇％の数量を購入し得る価格
それから国民健康保険のほうでは、百六十四件のうち九十五件療養取り扱い機関の取り消しを行なっておるわけでございまして、中身といたしましては、架空請求のある場合、あるいはつけ増し請求をしたりあるいは重複請求をしたりするような件数が大部分でございまして、それぞれ件数としては千件以上の数になっております。
そこで、一般に言われておりますことは、現在の保険診療で、保険医の監査等をした結果を見てみますと、たとえば七百件の保険医の取り消しをされた内容を見れば、架空請求が三三％あったとか、あるいはまたつけ増し請求が一三％あったとか、こういう資料が政府から出されている。
どうしても出ないということであればやむを得ませんが、出していただければ、薬物であるか、治療であるかという点が、つけ増し請求のところについても、架空請求のところについても、おそらく判然とするのではないかと思います。一応お願いしておきたいと思いますがいかがでございましょうか。
○野澤委員 そこで局長の方に伺いたいのですが、架空請求三三・一％とか、つけ増し請求三一・七％とありますけれども、これの内容について、たとえば治療方面で架空請求があるのか、薬物方面で架空請求があるのか、もしその比率がわかったら、お教え願いたいと思います。
それからつけ増し請求というのは、注射を三本しかしていないものを、患者実調等で調べた結果五本と請求していたものはつけ増し請求、そういう観念で区別しております。多くの場合が薬物関係であろうと思いますけれども、この辺は実はもう一度精細に細分いたしませんと出て参りません。今日のところは御了承願います。